Hazırlayanlar: Asst. Dr. Murat Yazıcı
Editor: Doç. Dr. Nurdan Acar
Tarih: 11 Eylül 2018
DOI: 10.4103/JETS.JETS_56_17

GİRİŞ

Hava yolu ve solunum yönetimi travma resüsitasyonunda kritik rol oynamaktadır. Hava yolunu güvence altına almamak ya da solunum problemlerini tespit edememek ölüme ya da sakatlığa yol açabilir. Yatak başı ultrason (POCUS) hemotoraks ve pnömotoraks gibi solunum problemlerinin belirlenmesinde hayati bir rol oynamaktadır.Yapılan çalışmalarda özefagus entübasyonunun dışlanması, endotrakeal tüp (ETT) yerleştirilmesinin doğrulanması için yatak başı ultrasonun (POCUS) yararlarını gösterilmiştir. Travma resüsitasyonu sırasında hızlı ardışık entübasyonda (RSI) yatak başı ultrasonunun faydası hakkında sınırlı veri bulunmaktadır. Travma sırasında ölümcül durumların ve özofagus entübasyonunun erkenden tanınması önemlidir. Çalışmada travma resüsitasyonu sırasında hızlı ardışık entübasyonun (RSI) farklı kısımlarına yatak başı ultrasonunun (POCUS) entegrasyonun faydasını araştırmayı amaçlanmıştır.

 

METHOD

Çalışma 1. Basamak travma merkezinde randomize, prospektif ve tek merkezli bir çalışmadır.Birinci amaç travma hastalarında hızlı ardışık entübasyon sırasında yatak başı ultrasonun endotrakeal tüp yerleşimi ve teyidi üzerine etkisini araştırmaktı. İkincil hedefler a)POCUS ile tüpün doğrulanmasında geçen süre, b)hava yolu yönetimini etkileyecek potansiyel ölümcül tanıların tanımlanmasıdır. Çalışmaya acil servise kardiyak arrest gelen hastalar, trakeal yaralanması olan hastalar, açık göğüs yarası olan hastalar, anormal boyun anatomisi olan hastalar, cerrahi hava yolu ihtiyacı olan hastalar, diğer merkezlerden entübe şekilde gelen hastalar dışında 1 yaş üstü tüm hastalar dahil edildi. Çalışma iki aşamalı olarak eğitim ve uygulama şeklinde tasarlandı. Eğitim aşamasında hızlı ardış entübasyon eğitimi ve protokollerden oluşuyordu. Çalışma ekibi bir kıdemli doktor, bir ultrasonu yapacak doktor ve zaman tutucudan oluşuyordu. Yürütme kısmında tüm hastalar ATLS klavuzuna göre resüsitasyona tabi tutuldu. RSI üç aşama olarak değerlendirmeye alındı; preoksijenizasyon, entübasyon ve entübasyonun doğrulanması. Preoksijenizasyon aşaması 3 dakika olarak yapıldı ve bu aşamada yatak başı ultrason ile trakeal hasar, anormal orta hat damar yapısı, vokal kord patolojisi, hemotoraks ve pnömotoraks araştırıldı. 2. Asamada entübasyonun doğrulanması için birincil ekip 5 nokta akciğer dinleme ile EtCO2 korelasyonunu kullandı, ikincil ekip ultrason  ile iki basamaklı (tüpün yeri, akciğer kayması) doğrulamayı kullandı. Prosedürün başlangıcından (preoksijenizasyon fazı) doğrulanmaya kadar geçen süre elektronik durdurma saati ile kayıt edildi.

Preoksijenizasyon sırasında bakı ultrasonu:

Şekil 1  Akciğer kayma hareketi

Şekil 2 “Seashore sign”

Şekil 3 “Stratosphere sign”

Hava yolu ultrasonu:

Şekil 4 Trakea ve kıkırdakların normal uzunlamasına görünümü. Hiperekoik çizgi hava-mukoza arayüzünü temsil eder ve kıkırdaklar hipoekoik halkalar olarak görülür

Şekil 5 Vokal kord seviyesinde enine görünüm.

Şekil 6 Özofagusun (ok) görünümü - tiroid bezi seviyesinin enine görünüm.

Şekil 7 Özofagus entübasyonunu gösteren tiroid bezi seviyesinde suprasternal çentiğin hemen yukarısında boyunun enine görünüm. (Özofagusun posterior duvarı artık görünür değil)

 

Doğrulama ultrasonu:

2. 4. İnterkostal aralığın midklavular çizgi ile kesim noktasında bakı ultrasonu ile akciğer kayması tespit edildi. Mevcut bakı tarafında kayma varsa tek taraf(sağ veya sol) kök entübasyonu dışlandı. Mevcut tarafta kayma yoksa diğer tarafta kaymaya bakıldı, kayma tespit edildiyse diğer tarafta kök entübasyonu tespit edilmiş oldu.

Veriler Excel ile toplanıp, STATA kullanılarak analiz edilmiştir.

 

SONUÇLAR

106 hasta kayıt altına alındı; 53’ü ultrason ekibince, 53’ü 5 nokta dinleme(klinik) ekibince kayıt altına alındı.

Erkek kadın oranı ultrason ekibinde 5.6/15 nokta dinleme ekibinde 3.8/1’idi.

Trafik kazası en sık yaralanma mekanizmasıydı.

Ultrason ekibinde, RSI'nın preoksijenizasyon safhasında USG yardımıyla birincil bakıda yapıldı. Bu bakı süresi ortalama 40 sn  (IQR = 30-55) idi. Ultrason ekibinde ortalama dinamik entübasyon zamanı (entübasyonun başlangıcından özofageal entübasyona kadar geçen süre) 14.03 sn (SD = 9.56) idi. Ultrason ekibinde ortalama işlem süresi (entübasyonun başlangıcından sol akciğer kayma işaretinin doğru tüp yerleştirme onayına kadar) 37.3 s (SD = 21.92) idi. Benzer şekilde, ortalama işlem süresi (yani, entübasyonun başlangıcından EtCO2 değeri ile tüp yerleştirme teyitini düzeltmeye kadar) klinik ekibinde 58 sn (SD = 32.04) idi. Ultrason ekibinde 8’tane özofagus entübasyonu tespit edildi ve bunları tespit etme süresi 18.25 sn’idi. Klinik ekibinde 2’tane özofagus entübasyonu tespit edildi ve bunları tespit etme süresi 177.5 sn’idi.

 

TARTIŞMA

5 nokta oskültasyon özofagus entübasyonu değerlendirmede genel görmüş yöntemdir. Bu prosedür aslında zaman alır ve her ambulamada gastrik içerin hava yolunu tehditini içeririr. EtCO2 değerleri, ETT yerleştirmesinin doğrulanması için altın standart olarak kabul edilir.Özofagus entübasyonu ultrason ekibinde 18.25 saniyede, klinik ekibinde 177.5 saniyede tespit edildi.Dinamik yatak başı ultrason, klinik değerlendirmeden hızlı çıkmış oldu.İşlem sürelerinin karşılaştırmasında ultrason ekibinin daha hızlı olduğu görüldü. Literatür, erişkin ve pediatrik hastalarda ultrasonun, beş noktalı oskültasyon ve EtCO2 üzerindeki üstünlüğünü desteklemektedir.

Asst. Dr. Murat Yazıcı

Tatdus üyesi

Doç. Dr. Nurdan Acar

Tatdus Eğitmeni.

Yorumlar

Yorum bulunamadı. İlk yazan siz olun.

Yorum Gönder

Kurs Takvimi



Hazırlayanlar: Uzm. Dr. Salih Ekinci · 7 Haziran 2018

 

Kas İskelet Sistemi Ultrasonu Teknik Kılavuzu - Omuz
Hazırlayanlar: Uzm. Dr. Mustafa Emin Çanakçı · 29 Nisan 2018

Tüm Rehberler